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Diagnóstico e acompanhamento da doença coronária em doentes diabéticos

BASES PARA UM PROTOCOLO

É por todos reconhecido que as complicações cardiovasculares (CV) constituem a principal causa de morte na população diabética, sendo responsáveis por cerca de 75-80% do total de mortes registadas. Embora a I. Cardíaca, a hipertensão arterial (HTA) e o acidente vascular cerebral (AVC) tenham uma expressão bastante superior em comparação à população não diabética, e constituam também significativas causas de mortalidade e morbilidade, é em particular a doença coronária que adquire um prognóstico extremamente desfavorável nos diabéticos, em todas as suas formas clínicas de apresentação.

Vários estudos randomizados e observacionais mostram que a prevalência de doença coronária nos diabéticos é , no sexo masculino, cerca do dobro em relação aos não diabéticos, subindo para 4-5 vezes superior no sexo feminino. Igualmente, o prognóstico nos doentes que sofrem um enfarte agudo do miocárdio (EAM) é claramente pior nesta população, com a mesma duplicação de risco de morte e complicações graves. Mais importante é o facto de quase 50% dos doentes diabéticos do sexo masculino com EAM, e 35% dos do sexo feminino, morrerem antes de chegar ao hospital ou antes da alta hospitalar, razão pela qual não poderão sequer vir a beneficiar de qualquer estratégia de prevenção secundária.

Também as opções de revascularização coronária têm sido francamente insatisfatórias neste grupo de doentes. Até há muito pouco tempo, a angioplastia coronária no diabético apresentava resultados pouco animadores, com altas taxas de restenose e de enfarte ou angina recorrente, em especial nos casos de doença multivaso. Por esta razão tem sido considerado nos últimos anos que a revascularização cirúrgica é preferível à intervenção percutânea nestes casos anatomicamente mais complexos ou extensos. Face à presença frequente de doença difusa e distal dos vasos, nomeadamente quando o intervalo entre o início da progressão de doença e o diagnóstico é muito alargado, mesmo a cirurgia coronária está longe de constituir uma opção terapêutica com bons resultados, em particular se houver riscos adicionais como nefropatia concomitante, cirurgia anterior ou neuropatia franca.

Por todas estas razões não surpreende que, enquanto as taxas globais de mortalidade por doença coronária têm registado uma descida significativa nos últimos anos na população em geral, fruto de uma campanha de sensibilização adequada e de estratégias terapêuticas mais agressivas, nos doentes diabéticos, essa quebra é muito menor, registando-se inclusivamente um aumento relativo nas mulheres diabéticas.


Como é a doença coronária nos diabéticos?

A angina, EAM e morte súbita são complicações major da DM tipo 1 e tipo 2. Na DM tipo 1 a duração de doença é relevante para a presença de DC, assim como para a sua extensão e gravidade. Na DM tipo 2, a doença coronária existe muitas vezes logo no momento do diagnóstico ou após um curto intervalo de tempo e a sua progressão está fortemente relacionada com a existência de outros factores de risco concomitantes, como a HTA, a dislipidémia ou o tabagismo. Existe também maior actividade pró-trombótica nos doentes diabéticos com índices aumentados de agregação plaquetária e de factores trombogénicos, com níveis menores de fibrinólise endógena.

É portanto fácil de perceber que se torna cada vez mais premente a necessidade de despistar e diagnosticar de forma correcta, em fases tão precoces quanto possível, a presença de doença coronária nos diabéticos, em especial nos tipo 2 onde a sua prevalência é, tanto em termos relativos como absolutos, mais elevada. Assim se poderá prevenir o aparecimento de eventos agudos, com impacto importante na morbilidade e mortalidade, e ainda nos custos directos e indirectos delas resultante.

Como se compreende, não é razoável introduzir um rastreio indeterminado, onde a relação custo-benefício seria inaceitável, pelo que se torna indispensável encontrar marcadores específicos e grupos de risco, assim como definir quais os métodos de diagnóstico a utilizar para, primeiro detectar isquémia, depois definir o risco relativo e, finalmente, clarificar as diferentes expressões anatómicas e funcionais para seleccionar a terapêutica mais apropriada, seja ela o tratamento médico ou a revascularização, percutânea ou cirúrgica.

Quais os benefícios do diagnóstico precoce?

Em primeiro lugar a implementação imediata de programas de prevenção segundo as recomendações internacionais existentes, incluindo o controlo da dislipidémia, da HTA e da glicémia, com medidas mais agressivas para se atingirem os objectivos propostos. Provavelmente inicio de terapêutica generalizada com phpirina e IECA (ou ARA II ?), mesmo em casos de prevenção primária, pelo menos quando houver microalbuminúria associada. Depois iniciar tratamento anti-isquémico e fazer cobertura adequada em situações de risco suplementar, como por exemplo, cirurgias diversas, nomeadamente oftalmológicas ou vasculares. Finalmente, testes de detecção de isquémia em doentes assintomáticos, devidamente seleccionados, ajudam a identificar doentes que necessitam de investigação invasiva (cateterismo) e eventual revascularização para redução do risco a médio-longo prazo.

Que doentes devem ser investigados e com que frequência?

- Em princípio devem ser investigados com testes adicionais para detecção de isquémia:
- Todos os doentes com história prévia de DC ou evento coronário agudo
- Sintomatologia de angina ou equivalente (fadiga extrema, dispneia)
- Alterações no ECG em repouso (isquémia, EAM, AIRV sugestivas)
- Dois ou mais factores de risco para além da DM
- Presença de neuropatia e/ou nefropatia (microalbuminúria) e/ou DVP ou carotídea (clínica - claudicação e - - AIT, assintomática – Doppler, sopros)
- Desejo de iniciar programa de exercício em doentes > 35 A e com outros f. Risco
- Desejo de iniciar terapêutica com sildenafil?
- Ter em atenção ainda a outros elementos como a PCR, homocisteína, Lp(a) e duração da diabetes (>15A? >25A?).
- A reavaliação destes factores deve ser anual.


Quais os testes mais apropriados para detecção?

Vários estudos apontam para que tanto a prova de esforço como os métodos de imagem (cintigrafia de perfusão e ecocardiografia de sobrecarga) são eficazes para detecção de isquémia, sendo os últimos mais sensíveis e específicos que o primeiro e portanto mais informativos. Infelizmente são bastante mais onerosos e para além disso (pelo menos no nosso meio) menos acessíveis do ponto de vista logístico para a maioria dos nossos doentes. Exigem para além disso aparelhagem sofisticada e “know-how” mais diferenciado por parte do operador, o que limita ainda mais a sua utilização.

A prova de esforço clássica tem boa sensibilidade para doença multivaso, mas é muito mais limitada para doença de 1 vaso. Um teste normal normalmente implica um bom prognóstico global. Importa, no entanto, saber se o doente consegue fazer uma prova de esforço clássica num treadmill ou num cicloergómetro. Como todos sabemos, uma elevada percentagem de diabéticos têm limitações francas na execução de uma prova de esforço clássica em treadmill, quer por claudicação intermitente, quer por amputações parciais e lesões podológicas várias, quer por desequilíbrio ou neuropatia periférica extrema.

A grande quantidade de provas de esforço inconclusivas têm-nos levado a requerer com maior frequência testes de imagem. Estes são ainda claramente preferíveis se os doentes estiverem sintomáticos, segundo vários estudos parecem apontar, se houver história prévia de EAM ou ECG de base com alterações significativas como BCRD ou HVE e são mandatórios se houver BCRE. Constituem importante informação prognóstica na estratificação e a cintigrafia parece ser superior ao ECO de sobrecarga na doença de 1 vaso. A presença de defeitos múltiplos confere um prognóstico particularmente reservado e mesmo quando as coronárias são normais (?) se houver defeitos de perfusão o prognóstico parece menos favorável (disfunção endotelial?)

O Holter não está recomendado no “screening” de doentes, mas pode ser um complemento útil para definir a carga isquémica total e se houver neuropatia, para melhor definição de eventuais episódios de isquémia silenciosa.

A tomografia por feixe de electrões (EBCT), que assenta na detecção da quantidade de cálcio presente, não parece ser útil pelo menos em doentes assintomáticos, sendo a relação do cálcio com eventos coronários, no mínimo, controversa. Apresenta para além disso uma relação custo-benefício extremamente desfavorável. Novos desenvolvimentos em relação ao papel desta técnica poderão ocorrer durante os próximos anos.

Em fase de investigação encontra-se também a ressonância magnética (RM) que tem em avaliação e desenvolvimento diversos protocolos com o objectivo de conseguir fazer a caracterização da placa aterosclerótica e, dessa forma, prever o risco individualizado de eventos coronários agudos.

Com base nestes dados, pensamos que seria importante estudar uma fórmula de acesso mais alargada a todos os doentes aos métodos de imagem, nomeadamente à cintigrafia de perfusão. As Sociedades de Cardiologia, Diabetologia e Endocrinologia poderiam tentar sensibilizar as entidades governamentais para esta questão, de forma a serem estabelecidos contratos com os centros credenciados na execução da técnica.

Tentando sistematizar os conceitos atrás apresentados sugere-se uma abordagem que segue de algum modo os resultados da reunião de consenso entre a American Diabetes Association e o American College of Cardiology efectuada em 1998 e adaptada em função da informação científica entretanto divulgada após essa data. Apresentamos essa abordagem num esquema tipo “flowchart”, separando os doentes sintomáticos dos assintomáticos.

 

Selecção dos testes – doentes sintomáticos

Selecção dos testes – doentes assintomáticos

Qual o seguimento e estratégia se o teste for positivo ou negativo?

Dado que um teste negativo (pelo menos 9’ de esforço sem sintomas ou alt. ST) encerra um excelente prognóstico, a atitude é, em geral, conservadora, com vigilância no entanto mais apertada para grupos onde coexistam outros factores de risco concomitantes.

Em doentes assintomáticos com teste positivo, mas com baixos índices de gravidade poderá ser aconselhável efectuar um método de imagem (cintigrafia ou ECO sobrecarga) para clarificação. Se houver evidência de isquémia grave o doente deverá ser referido para Cardiologia e ser cateterizado. Se o resultado for normal, duvidoso ou mesmo de isquémia ligeira poder-se-á repetir o teste de imagem em intervalos entre 6M e 2A, consoante os casos ou enviar o caso à Cardiologia para seguimento, se assim se entender.

Doentes assintomáticos com teste positivo e índices de gravidade moderados poderão ser submetidos igualmente a um método de imagem ou enviados directamente para Cardiologia e cateterização, o que deve ser equacionado logo à partida ser houver múltiplos F. Risco e/ou complicações da diabetes como nefropatia, neuropatia autonómica ou doença vascular periférica.

Os doentes com teste positivo com índices de gravidade elevados devem enviados a um Cardiologista para serem cateterizados de imediato, se houver perspectiva de revascularização, em função do grupo etário, estado geral, etc.

As recomendações para a revascularização devem ser individualizadas. A decisão sobre o tipo de revascularização (médica ou cirúrgica) e o sucesso ou benefício a médio e longo prazo da mesma deve ter em conta diversos phpectos anatómicos adicionais, nomeadamente a gravidade, extensão e configuração das lesões, a complexidade e localização desfavorável destas para angioplastia e finalmente a qualidade dos vasos distais quando se opta por cirurgia.

Durante alguns anos, e em função de análises de subgrupo de vários estudos (BARI, por exemplo), foi geralmente aceite que a revascularização cirúrgica na doença multivaso dos diabéticos apresentava vantagens em termos de mortalidade e morbilidade em relação à intervenção percutânea. Vários registos posteriores (Duke, BARI, ARTS) mostraram, no entanto, diferenças mínimas entre os dois procedimentos, em especial quando a decisão era considerada caso-a-caso, com base na experiência clínica dos cardiologistas. Mesmo no BARI, a vantagem era quase exclusiva para os bypasses arteriais e perdia-se quando se utilizavam condutos venosos. Para além disso, as técnicas de intervenção com a introdução de novos “stents” e terapêuticas adjuvantes com o uso sistemático dos antagonistas da glico Iib/IIIa têm vindo a melhorar progressivamente os resultados da angioplastia. Recentemente, estudos comparativos com práticas actuais de ambas as formas de revascularização mostram já resultados semelhantes, e o aparecimento dos “stents” revestidos podem abrir um futuro mais risonho para a intervenção percutânea nesta população.

Se for decidido tratamento médico, as reavaliações com testes de perfusão e ECO devem fazer-se entre 1-2 anos. Se houver redução significativa da função VE (Fr. Ejecção<45%) pensar em revascularizar, se houver anatomia susceptível.

Em termos de esquema de abordagem, poderemos tentar estabelecer um quadro em moldes semelhantes ao seguinte:

 

Risco pré-teste Resultados da prova de esforço


NORMAL

POS LIGEIRO

POS MODERADO

POS GRAVE

ELEVADO

■■

■■■

■■■■

■■■■

MODERADO

■■■

■■■ (■)

■■■■

BAIXO

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■■■■

■ Follow-up de rotina

■■ Follow-up apertado

■■■ Imagiologia

■■■■ Cardiologia/ Cateterização

As estratégias a adoptar deverão ser agora discutidas em função da nossa realidade actual e também das possibilidades futuras em termos de meios de diagnóstico e terapêutica. Seria FUNDAMENTAL conseguir um consenso que reunisse a experiência e opinião dos Diabetologistas e Cardiologistas, de forma a que, por um lado, estas abordagens viessem a ser aplicadas de forma relativamente uniforme por todos e, por outro, pudessem servir de sensibilização para os responsáveis da Saúde, vindo eventualmente a ser integradas no Programa Nacional de Diabetes, se todos estiverem de acordo com a necessidade de intervir mais precocemente na prevenção e tratamento desta complicação da doença.

O que é essencial? Para já criar a percepção deste problema, fomentar a intervenção precoce e ser mais agressivo no diagnóstico em tempo útil. Depois conseguir novos apoios para esta população de risco elevado. Apoios que passam por acesso mais alargado aos novos métodos de detecção, em particular a cintigrafia, e à comparticipação TOTAL de medicações pelo menos tão importantes como os do controlo da diabetes, ou seja, anti-hipertensores, hipolipemiantes, antiagregantes e outros protectores cardiovasculares cientificamente comprovados.

É ESTE O GRANDE OBJECTIVO DESTE CONSENSO